Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pekerjaan
Alamat
RT.
RW.
No.
Kelurahan/Desa
Telepon
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas, atas sebidang tanah yang terletak di jalan
RT.
RW.
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kab. Lampung Selatan.
Tanah tersebut dikuasai oleh:
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

Surat Kuasa dan KTP Penerima Kuasa
KTP Pemilik Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah (untuk Pemisahan, Penggabungan, Pengambilan Batas, Perpanjangan hak atas tanah)
Akta-akta Peralihan Hak
Pernyataan Pemasangan Tanda Batas dan Luas tanah yang dimohon
Keterangan Rencana Kota (Advis Planning)
Copy Buku C & Riwayat Tanah (apabila tanah milik adat)
Pernyataan tidak sengketa

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta tanah yang dimaksud tidak dapat sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan mematuhi persyaratan yang ditetapkan.

save SIMPAN DAN UNDUH PDF