Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya

Permohonan Pengumuman Surat Kabar

Perihal : Permohonan Pengumuman Surat Kabar
Kalianda,


Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kab. Lampung Selatan
di Kalianda.


Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Sehubungan dengan permohonan untuk memperoleh hak atas tanah seluas
m2

Terletak di Jalan
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kabupaten Lampung Selatan, Provinsi Lampung, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk di umumkan di Surat Kabar Harian, atas surat bukti perolehan yang hilang sebagai berikut:

  1. Sesuai Surat Tanda Laporan Kehilangan/Kerusakan Barang/Surat-surat dari Kepolisian Negara Republik Indonesia

    2. Tanggal
  2. Surat Keterangan/Surat Pengantar Kehilangan Kepolisian Negara Republik Indonesia No:

    3. Tanggal
    telah dilaporkan hilang surat asli berupa:
    1. SERTIFIKAT HM / HGB / HP NO :

    2. AJB / AKTE HIBAH / AKTE WARIS NO :

    3. GIRIK NO :

    4. KARTU KAVLING NO :

    5. VERPONDING INDONESIA NO :

    6. PENGECEKAN KAVLING/VERPONDING NO :

    7. dll :


  3. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan data sebagai berikut :
    1. Asli / Legalisir Surat Laporan Hilang dari Kepolisian
    2. Asli / Legalisir Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian
    3. Foto copy Peta Bidang / Surat Ukur
    4. Foto copy Surat Pernyataan dibawah Sumpah bermaterai ( Untuk Sertifikat yang Hilang )
    5. Foto copy KTP Pemohon / Kuasa
    6. Foto copy KK
    7. Foto copy Surat Kuasa bermaterai
    8. Foto copy Surat Balasan dari BPN mengenai pengecekan kavling/verponding
    9. Foto copy Bukti Perolehan Secara Urut
    10. Foto copy surat - surat yang dinyatakan hilang

  4. Segala biaya yang timbul terkait pengumuman surat kabar tersebut menjadi tanggung jawab pemohon.