Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pekerjaaan
No. KTP / SIM
No. Telp / HP
Alamat
RT.
RW.
No.
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas dengan sebidang tanah :
No. Hak Milik
Kelurahan Hak Milik
No. Hak Guna Bangunan
Kelurahan Hak Guna Bangunan
No. Hak Pakai
Keluarahan Hak Pakai
Jalan
RT.
RW.
No.
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kab. Lampung Selatan.
Bersama ini kami serahkan Sertifikat Asli dan Syarat-syarat lain yang diperlukan:

Foto Copy KTP, KK (Pemohon) dilegalisi
Foto Copy KTP, KK Penjual (legalisir)
Foto Copy Surat Nikah
Surat Kuasa jika dikuasakan
Akta Jual Beli
Akta Hibah
PBB tahun berjalan
Surat Tugas / Pengantar dari Notaris
Foto Copy SBB, dan SSP
Surat Keterangan Waris
Akta Pembagian Hak Bersama
. . . . . . .

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggung-jawabkan, serta tanah dimaksud tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan memenuhi sesuai dengan hukum yang berlaku.

save SIMPAN DAN UNDUH PDF